城東やすらぎグループ ブログ

jyasuragi.exblog.jp
ブログトップ

カテゴリ:心理教育シリーズ( 15 )

城東やすらぎグループのホームページはこちらから

d0097634_1649211.gif


<双極性障害(Bipolar Disorders:以下BD)全体の疫学・経過>

発症年齢は30歳前後(うつ病は40歳代),20-40代がピークといわれ,50歳以降の発症も30%は存在します。約90%以上が26歳までに初発エピソードを持つという報告があります。生涯有病率では,米国で4~7%になり,国内では1~3%(うつ病の10~20分の1),
男女比は1対1(うつ病は1対2)となります。ちなみに気分循環障害の生涯有病率は0.4~1.0%となっています。70~80%の患者は20年以上も疾患の活動性が持続し,一度,明確な躁病相を経験すると,将来的にその85~95%が複数の病相の再発を経験するといわれています。急速交代型は双極性障害の5~15%,混合状態は14~67%が示しうるとされています。以上からWHO(世界保健機関)による疾病負担研究では,世界の医療上の障害で6番目に負担の大きい疾患としてあげられており,変形性関節症,HIV,糖尿病,喘息より障害負担が大きいとされているのです。併発・合併症(comorbidity )は60%の患者にみられ,特に40%に不安障害が併発します(パニック障害の障害併発率は21%,強迫性障害は8~13%)。アルコールや薬物依存も約30%が合併しているといわれています。Tsuang らによる35年の転帰では,予後良好は15%,予後は良好であるが再発するのは45%,部分寛解は30%,慢性化するのは10%と4つに分けています。Goldbergら(2001年)は,若年発症の大うつ病性障害はその40%以上が後に躁転すると報告していますが,Ghaemi ら(2000年)は双極性障害の56%は以前に単極性うつ病と診断されたことがあると報告し, 双極性うつ病と単極性うつ病の治療は異なるが,うつ状態で受診したときに軽躁病エピソードは見逃されることが多く,双極性うつ病の患者40%が単極性うつ病と誤診されているとし,約70%の患者が誤診を繰り返され,3分の1の患者は正しい治療に出会うまで発病から約10年,双極 II型障害に限れば約12年を要していると報告しています。


<双極 II 型障害(Bipolar II Disorder:以下BD II)の疫学・経過>

国内の双極性障害の患者は,全人口の約1%(うつ病の5分の1)前後(厳密にはBD I :
0.4~1.7%,BD II :0.5%)であるとされ,約20 万人が罹患しています。双極スペクトラム障害としてでは,国内でも3~4%, Akiskal の報告では5~7%に上がるともいわれています。米国 National Comorbidity Survey Replication(以下 NCSR:n=9282)の報告(2007年)では,BD II の生涯有病率は1.1%,12ヶ月の有病率は0.8%となっています(CANMAT)。Benazzi ら(2007年)の疫学的研究報告では,イタリア国内の生涯有病率を約5%とし,うつ症状を呈する外来患者の約50%が BD II に罹患していると報告しています。NCSR 報告では,発症時の平均年齢は20.3歳,回答者のほとんどが他のI軸障害,特に46.1%に上る不安障害の併存率(多い順から,社会不安障害>全般性不安障害>外傷後ストレス障害>パニック障害>強迫性障害>広場恐怖)を持っているとしています(CANMAT)。Akiskal らの報告では平均自殺率は19%にも上がり,その中で単極性うつ病は12%,BD I は17%,BD II は24%とし,自殺時にうつ病であった例の46%はBD II,1%がBD I,単極性うつ病が53%となっています。結果的にはBD II の自殺の完遂率は有意に高く,10~15%に及んでいると報告されています(CANMAT)。Akiskal ら(1995年)は単極性うつ病を11年間追跡すると,3.9%がBD I, 8.6%がBD II に移行し,多くは5年以内に変更されたと報告しています。また,軽躁病相の60~70%は大うつ病相の直前ないし直後に起こり,病間期の長さは年齢とともに減少する傾向にあるとし,5~15%では年間4回以上の病相をみる傾向にあり,病間期の社会的能力に問題があるのは約15%にあがるとしています。うつ病相の生活障害度においては,BD I よりBD II の方が重症度は高く,BD II は女性に有意に多く,BD I よりBD II の方が季節の影響が大きいと報告しています(CANMAT)。

d0097634_10253465.jpg

d0097634_10254921.jpg
d0097634_1026166.jpg
d0097634_10261457.jpg


参考文献:Yatham LN,Kennedy SH,Schaffer A,et al:Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT)and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the manegement of patients with bipolar disorder:update 2009:Bipolar Disord 11:225-255,2009

                        十全病院 / Jクリニック 岡 敬 
[PR]
by jotoyasuragi | 2010-02-12 10:32 | 心理教育シリーズ
城東やすらぎグループのホームページはこちらから

d0097634_1649211.gif

1. 平成21年度石川県医師会うつ病早期発見・早期治療推進事業 事例検討会
11/9(月)19~21時半 加賀地区:ホテルグランティア小松エアポート2階
11/24(火)19~21時半 金沢中央地区(1):石川県医師会会館4階研修室
11/30(月)19~21時半 金沢中央地区(2):石川県医師会会館4階研修室

今回は事例検討会に使用された症例の提供と医学的資料作成の担当及びファシリテーターとしての参加となりました。本年度は非定型うつ病を伴う双極スペクトラム(Benazziの混合性うつ病或いはDSM-IV-TR では特定不能の双極性障害,狭義の双極 II 型障害に該当)の症例でしたが,本症例を選んだ理由とは?………………

2012年に改訂予定のDSM-Vでは,現行の気分障害全体の診断基準が解体され,Akiskalによる双極スペクトラムやBenazziによる混合性うつ病の概念, 更には(Ghaemiの提唱している双極スペクトラム障害の内容とほぼ一致する)Potential bipolarなどが新しく診断基準に組み込まれることが決定しているため,これらの側面を重視した気分障害の臨床が必要になってきます。これまで生物学的研究を進める為に診断一致率が比較的高い現行の操作性診断基準が一般科医にも推奨されてきたわけですが,改訂後の混乱がないように配慮するためには,双極スペクトラムの概念の導入を避けることができません。少なくとも「単極性うつ病」を診断するには初診時に軽躁病エピソードを除外することが最低限必要になりますので,これをある程度,アナウンスしていくことが重要です。一般科医の先生にとって,双極スペクトラムの導入により,うつ病治療のハードルが高くなってしまうことになるわけですが,実際の臨床場面で,現行の診断基準を満たさないが将来的に双極性障害へ発展する可能性の高い単極性うつ病ないし反復性うつ病の患者を早期に捉えて頂き,基本的には速やかに専門医に紹介し,軽症~中等症レベルの単極性うつ病であれば,しっかりと一般科医の先生にも積極的に診ていただくことが今後,必要であると考えます。その結果,誤診や治療がパターン化して,安易に抗うつ薬が投薬されてしまう危険性を防ぐことになると思います。本症例は,現行の診断基準(DSM-IV)の欠点である長期的な経過における診断移行性に触れず,客観的で横断的な病像や顕在化した症状だけに基づいて安易に単極性うつ病と診断されるのを防ぐ為に,双極スペクトラムの概念を導入し,気分安定薬を投与する重要性が理解できること, 症例の経過途中にみられる月経前不快気分障害や非定型うつ病などに見出される気分障害の様々な側面に触れながら,復職の際の対応も治療上参考になること,そして,気分障害の多様性を担っている双極 II 型障害周辺の病態を取り上げ,その臨床のエッセンスを理解して頂くことが今後,改訂されるDSM-Vに対応すべく新しい気分障害の理解を深めることに繋がるのではないか?と考え,以上から取り上げさせて頂きました。

各検討会の司会は栗津神経サナトリウム副院長の秋山典子先生,岡部病院理事長の前田義樹先生,ときわ病院院長の炭谷信行先生でいつものスムーズな進行役は流石でした!又,作成段階の委員会では,双極性障害の研究者である石川県立高松病院診療部長の武島稔先生や小山善子先生に色々と貴重な御助言を頂きました。その他関係者の皆様,大変ご苦労様でした。

2. 第73回石川県神経科精神科医会学術講演会 金沢大学医学部神経科精神科主催:特別講演1「双極 II 型障害の薬物療法」
12/3(木)19:15~19:45 金沢ニューグランドホテル5階「銀扇」

双極性障害(以下BD)は再発頻度が高く,病相が遷延化しやすい障害であるため,治療は各々の病相の改善を目的とするのではなく,再発を防止し,本来の持続的な社会的機能を取り戻すことを最終目標としなければなりません。その治療の中心となすのは 気分安定薬による薬物療法ですが,現在使用できる薬剤をもってしても,十分な治療効果が得られないことが多いのが問題となっています。SSRI や新世代抗精神病薬の登場により,気分障害の治療現場に導入されてきたことは歓迎すべきことですが,薬物自体が気分障害の遷延化や慢性化の一因となる可能性が否定できず,特に若い適齢期の女性においては催奇形性や体重増加の問題など,服薬コンプライアンスが保持できず,脱落例も多いことから,より合理的な治療の再構築が必要となります。一方,近年,操作的診断の浸透と一般科医によるうつ病治療の積極的な参加により,うつ病に対応する治療的範囲が広がったことから,BDの診断の精度を上げる必要がありますが,新薬の導入が世界的にも遅い我が国の現状では,患者が獲得可能な最新の治療情報は極めて乏しいといわざるを得ません。特に双極 II 型障害(以下 BD II)の診断においては,曖昧な対応が多く誤解を受けやすく,軽躁状態を容易に境界性パーソナリティ障害(以下 BPD )と決めつけ,我々はもう診られぬ!と切り捨てるか,安易な医学的情報提供の中,家族が見放し,治療的支援が得られなくなるケースが散見され,大変,残念に思います。こうした新たな問題を解決するだけの確固たる臨床論や病因解明が急がれ,新薬の導入や双極スペクトラムへの理解を試みずに問題は解決できないと考えます。

BD IIは,従来の気分障害類型からその色彩をやや異にしており,気分障害の多様性を担い,変幻自在・神出鬼没であり,様々な疾病へと接続することが多いため, under あるいは over-diagnosis の症例が多く,不安障害,アルコール,薬物乱用,人格障害などの comorbiditiy も多いこと,高いプラセボ反応率,難治例の多さや自然経過として寛解や軽躁・躁転が起こることが予想され,臨床研究の難しさがあります。一方,多くのランダム化対照比較試験(RCT)などのエビデンス・レベルの高い報告が知られている躁病エピソード急性期の治療や気分障害(躁病エピソード,大うつ病エピソード)の再発予防とは異なり,BD II に特化したエビデンス・レベルの高い報告が極めて少ないという現状があります。特に服薬遵守の問題に直面化した場合,急速交代型や混合状態の治療は難しく,エビデンスに近似した双極 I 型障害(以下 BD I )の治療戦略を採用しても中々適当なものが見当たらず,時に患者さんの拒否に遭い実行できないことが多いのが現状です。本疾病でのうつ病相は抑制症状が中心であり,現在の使用できる気分安定薬では予防が困難となるケースが多いため,必要以上に抗うつ薬を併用してしまう例が後を絶たないことが問題となっています。又,BD II の自殺企図・完遂率の高さも問題となっていますが,これは未だにエビデンスに基づいたBD II の診断治療が確立されておらず,治療そのものが不適切になってしまう場合が少なくないことも決して無関係ではないと考えられます。BD II の患者さんは人生の大部分をうつ病相で過ごしており,自覚症状や QOL の面からもうつ病相を中心とする治療にシフトしていくことが長期戦略的に重要です。社会的機能障害に焦点を当てた場合,軽躁症状よりうつ病相の影響が大きい為,急性期の病相安定のみならず,(特にうつ病相の防止を中心とした)再発防止や妊娠期も含めた長期服用に耐えうる薬物療法であることが治療的に重要であると思われます。

講演当日のテーマ・概要
1)BD II の疫学・経過
2)単極性うつ病と BD II との気分変動の相違点
3)CANMAT の概略
4)BD II の現行診断に対する疑義 / DSM-V の方向性
5)BD II 周辺の診断クライテリアと混合状態の概念
6)BD II における抗うつ薬の投与の是非・問題点
7)BD II と BPDとの相違・鑑別
8)BD II の薬物療法(CANMAT ガイドラインを中心に)
9)BD II の精神療法

当日は時間の関係上,上記7)と9)を除いた項目について講演を行いました。詳細につきましては,今後,長いこと休養?しておりました心理教育シリーズで再開させていきたいと思います。

十全病院・Jクリニック 岡 敬
[PR]
by jotoyasuragi | 2009-12-22 09:24 | 心理教育シリーズ
d0097634_1649211.gif

<抗うつ剤>「パキシル」服用の自殺者増加 副作用の疑い

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070628-00000007-mai-soci

 近年の大規模なメタ解析の結果や現在のFDA(米国食品医薬局)をはじめとする行政側の見解は「SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)だけではなく、全ての抗うつ薬は、自殺既遂率は増加させないが、自殺関連事象出現のリスクは増加させる」というものです。
 一部の一般科医や精神科医は「興奮剤であるSSRIを何故使用するのか?」と批判する人が少なくないですが,これは薬理学的な誤解であり,そうなるのは診断や治療方法に問題があるからと考えます。特にうつ病ではない境界性人格障害患者(BPD)の自傷行為に対するSSRIの効果をみた報告は少ないばかりか,SSRI投与群の方が,三環系抗うつ薬投与群より自傷行為の発生が有意に多いとDonovanら(2000)は警告しています。しかし、個人的経験上、SSRIの投薬により劇的に症状が改善される(大概、治療意欲の高い)BPD患者も一部おられ、米国精神医学会やジョン・G・ガンダーソン(BPD治療の著名な専門家)らの治療ガイドラインにはSSRIが第一選択薬として推奨されています。又、Markowitzらは,現在SSRIの多くはうつ病に限らず,各不安障害や発達障害など極めて広い範囲の疾患の患者にも使用されており,各々の本来,疾病が持つ特徴として自傷行為が存在するもので,短絡的にSSRIの方が自傷行為のリスクが高いと決めつけるのは不適切ではないか?という疑問を投げかけています。

 また,投薬直後に症状の自然経過の中で軽度の躁状態を引き起こす時期と重なった可能性も否定できません。一部の難治性患者の多くは,多剤併用が非常に多いことから薬剤相互間の何らかの影響によるセロトニン濃度上昇の可能性も考えられます。SSRI の普及により軽度の抑うつ状態に対する安易な抗うつ薬の使用が多くなり,更に潜在的な双極性障害(躁うつ病)が炙り出されやすくなったこともBPD様の病像の増大に寄与していることが推測されます。特に過量服薬やリストカットなどの衝動行為の既往がある方の投薬は、より慎重に行うことが望ましいです。
   
 よって、診断基準を満たさない軽症のうつ状態(特に逃避型抑うつや職場不適応症)に対しては,すぐに抗うつ薬を投与せず,1〜2週間は注意して経過を見ることも大切であり,職場の葛藤状況を抱えた患者などは、配置転換などの環境調整だけで症状が改善される例が散見されます。従って、症状が遷延しやすく,抗うつ薬の増量や変更のみにこだわっていると治療関係が膠着し,治療者との間でトラブルが起きやすくなるので注意が必要であると考えます。

 元来、SSRIはセロトニンの関与による中枢刺激様症状(不安、焦燥、不眠、易刺激性、敵意、衝動性、アカシジア(静座不能症)、パニック発作、軽躁~躁状態等)があり、これらの有害作用としての行動毒性が自殺行動に向かわせた可能性は否定できません。特に不安、焦燥、アカシジアが投与初期に問題視されます。しかし、現実には発現した症状が刺激症状であるのか?否か?の鑑別は非常に困難といえるでしょう。

 パロキセチン(パキシル)についてはSSRIを含む全ての抗うつ薬の中で一番、セロトニン再取り込み阻害能が突出して高いことから、単一のモノアミン濃度を急激に高めてしまう結果、用量依存的に他のモノアミン(ノルアドレナリンやドパミンなど)ニューロンにも間接的に作用(脳内の様々な受容体を刺激)し、中枢そのものを刺激してしまうことが推測されます。さらに、5-HT(セロトニン)受容体刺激(セロトニン系の活性化)によるドパミンの減少による症状悪化も関与していることが考えられます。
d0097634_16514247.jpg

 加えて、パロキセチンはSSRIの中でも半減期が短く、用量-血中濃度曲線が非線形なので、症状に合った用量の調整が難しいといわれています。一般科医は同剤を20mgまでの少量投与ならば、そのリスクは比較的少ないと考え、それ以上の増薬が必要なケースは専門医に紹介するか?ノルアドレナリン再取り込み阻害能とのバランスが比較的均等であるフルボキサミン(デプロメール、ルボックス)あるいは、SNRI(セロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)であるミルナシプラン(トレドミン)の使用の方がより安全であると考えます。しかし、一方では、他の抗うつ剤では副作用で服薬困難な場合やパロキセチンを投薬しないと改善傾向を示さないうつ病患者や不安障害全般の患者も多く存在し、様々な研究報告においても、その臨床効果が優れている事実は、是非、皆様に知っていただきたいと思います。

 いずれにしても医療者側だけでなく、患者側にも正しい薬理学的知識を持つことが重要であります(Jクリニックでは疾病教育は勿論のこと、SSRIについての心理教育(薬物効果や作用機序、初期の消化器症状、中枢刺激症状、鎮静による眠気、離脱症状などの各副作用)を治療初期に行い、患者に不安を与えないように配慮しています)。その上で、中枢刺激症状を防止し、早期対応するには、最初の1ヶ月は毎週通院してもらい、不安焦燥が強い患者に対しては、投与初期に限り短期間のベンゾジアゼピン系抗不安薬を併用し、抗うつ薬を少量から開始することが適切であり、上記刺激症状に該当することがあれば、患者から速やかに連絡するよう指示する必要があります。一般科医については、発生した場合は専門医との連携を行うことが大切です。


 以上の医学的根拠を含め、この報道を解釈しますと更に以下のことが推測されます。

1.タミフルの異常行動の煽りを受けたことを含め、パキシルの市場に占める売り上げが非常に突出している為、医療費抑制の政策を打ち出している政治的現状において、厚労省からの何らかの厳しい姿勢の意思表示としてのコメントなのでは?

2.調査の対象がうつ病のみとしていないところや、あくまでも患者側のみの主観的感想を拾い上げただけなのではないのか?

3.そもそも何をもって「自殺既遂」や「自殺企図」としているのか?その定義が医学的な妥当性を欠いていると思われる。治療を受けていない未服薬の10~20代の若者達がリストカットをする程度の行為は日常の臨床現場でもよく見受けられる(特に明らかな葛藤やストレス状況がないケースとして、痛覚刺激によって脳下垂体から放出される脳内麻薬様物質であるβ-エンドルフィンの放出によるカタルシス効果や高揚気分を得ることが依存に繋がっているケースがある)。それも含めるとなると、かなり高率のデータが表出してしまうのでは?

4.(欧米ではうつ病の適応はない)依存性のあるメチルフェニデート(リタリン)を安易に投薬して、患者が殺到し、儲けている?診療所が国内にあるという風の噂を耳にするが、そういった感覚で同様にパキシルを安易に処方し、しかも、投与後、経過を十分に観察していない一部の精神科医の問題が含まれるのでは?

5.米国では「ハッピードラッグ」とか「ライフスタイルドラッグ」などと持て囃され、日本でもインターネットなどで簡単に入手可能であり、医療機関ではない経路からの規制は全くなく、野放し状態であり、こういったケースは除外されているのか?

6.自我が成熟しておらず、性ホルモンの急激な上昇の時期に該当する10~20代半ばまでの若年患者に対する投薬について、注意が必要なのは、いうまでもない。近年、都市部の診療所(心療内科、精神科)の増加と一般科医の治療参加に伴い、うつ病の受診率が高くなった。それと共に、治療を受けるうつ病や双極性障害の若年化が患者増加の背景にあり、新たに有害事象が増えている要因になっているのかもしれない。

7.結果として多くの児童思春期~若年の患者が救われている現実もあるわけで、差し引きするとエビデンス的には自殺リスク率を下げる結果が報告され、それが真実であること。特にこれらの年齢層の患者には最初の1ヶ月は毎週、2ヶ月以降は2週間という綿密な通院が必要であることはFDAでも記載されている。

8.刺激症状を含めた副作用の無い抗うつ薬は存在しない。圧倒的多数の未治療のうつ病患者の自殺率が高いのが現実であり、それが自殺大国日本の姿である。結果として、SSRIの普及率(処方率)の高さと地域の自殺率の低さとは相関するデータが存在することから、様々な側面からコスト-ベネフィットを検討する必要がある。

以上より、この記事は医学的根拠に非常に乏しく、(軽症うつ病患者の治療に「かかりつけ医」も参加して頂く啓蒙啓発活動でもある)石川県医師会うつ病対策事業に携わる身として、今回の報道は極めて遺憾であると考えます。従って、今回の報道により一般科医がうつ病治療におよび腰になるのではないかと心配です。このことが慎重になり過ぎて、軽症うつ病をはじめ、抗うつ薬で速やかに治る患者の治療的介入が遅れ、うつ病対策や自殺予防に歯止めが掛かってしまうことが懸念されます。



Jクリニック
http://www.jotoyasuragi.jp/clinic/index.html
院長 岡 敬
[PR]
by jotoyasuragi | 2007-07-04 09:38 | 心理教育シリーズ
d0097634_104134.gif


はじめに


 社会不安障害(Social Anxiety Disorder、以下SAD)は、近年、米国ではうつ病、物質乱用に次ぐ3番目に多い精神疾患とされ、比較的高率に出現する不安障害です。社交場面では緊張症状として身体化反応を起こすことが多いですが、実際には、これのみを問題として医療機関を受診することは少ないのが現状です。SADは特定の社会的状況のみならず多くの社会的な状況に対する困難性、学業や職業上また婚姻や日常の社会生活全般に大きな障害をきたしていることが多いです。加えてうつ病やアルコール依存、他の不安障害(広場恐怖、全般性不安障害)の合併が3分の1程度に認められ、SADがこれらに先行して発症する(70~80%)ことが多いため、早期発見・早期治療が重要になってきます。

SADの出現率

 SADは人口の7~13%と高率に認められ、男性よりもやや(特に若年の未婚)女性に多いです。通常10代中頃から20代前半に始まり、自然治癒せずに慢性疾患となる傾向があります。この背景にはSADの症状を自分の内気な性格の問題として治療を求めないことが多く、彼らが適切な治療を求めたり見つけたりするまでに何年もかかっていることが考えられます。従って、面接に失敗し、就職・就労が困難となり、上司の叱責に萎縮して出社できなくなるなどの引きこもりになる人達が増えていますが、現在、引きこもりの数は推定163万人いるといわれ、その多数はSADや本疾患と併発しやすい回避性パーソナリティ障害の患者が含まれていると考えられます。

正常の社会不安との違い


 多くの人達が自分のことを内気だと言いますが、これが意味することの明らかな定義はありません。他人に対して内気なことや自意識過剰は幼少の頃から時々見られます。他人が自分のことをどう見ているかについて思い巡らし始める10代の頃には自意識が亢進し、ほとんどの人にとって、この種類の社会不安は年齢とともに減少します。大勢の前で話し、なじみの薄い社会的な集まりに1人で顔を出すことなどは常に不安を伴いますが、正常な社会不安は機能障害を起こすことはなく、出来事の最中もしくは終了後にすぐに落着くことでしょう。否定的な評価に対する恐れもあまりありません。それに対してSADの人は社会的状況の前から悩み始め、不快感がその状況に留まっている間はどんどん悪化し、次の機会には更にもっと不安になります。ことが終わった後でも、不満足であった自身の行動の様々な側面についてくよくよ考えます。次第に他者との交流が回避され、社会的状況での顕著な不安を引き起こすような重度な内気は、おそらくSADと言ってよいでしょう。患者のおかれている文化によって「内気」という言葉の意味は異なりますが、SAD は単に「内気」ということでは説明が困難で、社会的活動にかなり支障を来たし、日常生活が思い通りに送れない状態を指します。SADの人達は普通、他人に欠点を指摘され、無能もしくは風変わりと思われることを恐れます。彼らは、人に見られながら何かをするときは勿論、ひょっとして注目を引くかもしれないというだけの状況でさえ、人との社会的な関わりの中で否定的に評価されるのではないかと心配し、時には、他人といるだけでの状況でも起こることがあります。SADの人は、不安だと見えることや、何か恥ずかしいことをいったりしたりすることや、ぎこちなく見えることや失敗することにより、人から否定的に評価されることになると信じています。また自分の外観や振る舞い故に批判を招きがちであると信じている人もいます。こうして社会的状況における様々な不適切な学習の結果、これらの過剰な不安が獲得されるのです。

SADの原因

 確実なことはまだ不明ですが、発症に関係する最も重要な要因は、神経伝達物質であるセロトニン神経系ノルアドレナリン神経系の感受性と反応性が高いことによって生じる不安一般に対する脳内の生物学的脆弱性と考えられ、特に前者は不安症状の発現に、後者は自律神経系(特に交感神経系)の亢進による患者の赤面や動悸、震え、発汗といった症状と間接的に関連していると考えられています。加えて、恐怖の認知や不安の表出に深く関わっているとされる脳内の(大脳中心部にある)扁桃体を中心とした(不安恐怖回路と呼ばれている)情報伝達の過剰な活動が背景にあると考えられ、PET(Positron Emission Tomography)という脳の画像診断によると大勢の人の前で話すときの扁桃体や(記憶を司る)海馬などの活動性の上昇を認めることから、扁桃体-海馬領域のネットワークがSADの患者の不安と関連していると報告されています。更に、近年、脳内報酬系に関連する(線条体の)ドーパミン系機能の低下が示唆されており、他者との社会的な繋がりに対する危険と利益の評価するシステムの機能が障害されているという報告もあります。これらの生物学的要因以外には家族環境の様々な側面が元々の感受性の高さや内気さに影響を与え、自信を強めて社会適応をより容易にする方向に働かず、逆に心配や懸念を強める方向に働くことや、見知らぬ状況に対する恐れと回避傾向を常に示す幼児(乳幼児期にはイライラや極端な恥ずかしがり、臆病などの情緒的高反応を有し、就学前から物静か、用心深さ、孤立、見知らぬ状況での極端な行動抑制、生理学的過覚醒などの特徴を示す)の気質(behavioral inhibition to unfamiliar)が将来のSADと有意に関連する報告があることから、環境・養育要因ストレス要因などが加わり発症するのではないかとおもわれます。どのような外的な出来事に直面しても強く反応し、しばしば不安と神経過敏を伴うような人が多く、このような人は様々な不安障害になる危険性が高いと思われます。SADが、ある単一の出来事の後に発症するということは稀です。但し、限局性のSADでは、全般性に比べればそういうことが多いです。SADの人達は、自分のことを感受性が高く、感情的で、くよくよしやすいと述べることが多いです。このような特徴は遺伝する傾向がありますが、批判に大変敏感であるか、良い印象を作ることに過剰に関心がある人々は、SADによりなりやすいといえるでしょう。

SADの症状

 SADの多くは思春期から成人早期にかけて発症し、慢性の経過をたどり、患者は、社交場面や他人の前で何かをするはめになることを恐れ避けようとします。例えば見知らぬ大勢の前でのスピーチや人前での食事や書字、公共トイレの利用、パーティへの参加、権威のある人(上司や先輩、先生)との面談などです。こうした自分が恐れている状況に入る可能性があると強い不安を感じて、そうした状況を避けようとした結果、対人的関係の構築が妨げられ、やむをえずそうした状況に入らなくてはならないときは、非常に強い苦痛を感じることになります。SADの中心となる過度な不安とは、自分が不安に感じていることを他人に気づかれ、笑いものにされるのではないかという恥ずかしい思いや、困惑した振る舞い(例えば手や声が震えたり、顔が引きつったり、頭が真っ白になったり、赤面など)をしてしまうかもしれないということへの持続的な恐怖です。この様な状況への暴露によって強い身体的な不安反応が引き起こされます。恐怖に対する警戒反応として自動的に全身の器官を調節している自律神経(交感神経と副交感神経)が体を守ろうと防御反応を起こした結果、そのバランスが崩れると全身機能に支障をきたし、交感神経系優位の様々な身体症状が出ます。例えば、顔面紅潮、動悸、息苦しさ、吐き気や胃腸の不快感、全身の震え、発汗、筋肉のこわばりや力み、脱力感、尿が近くなる、下痢、めまいなどです。成人の方ではその不安の過剰性不合理性は認識していることでしょう。SADは全般型限局型の2つのタイプに分けられます。前者では恐怖の対象は様々な社会的状況に広く行き渡っていますが、後者では限られた(2つ程度以下までの)社会的状況のみが恐怖の対象になります。全般型は限局型に比べ、早期に発症し、より深刻でかつ障害の程度も強いといわれています。近年よく治療評価に利用され、一般の方々にも比較的解りやすいとおもわれるSADの評価尺度LSAS(Liebowitz Social Anxiety Scale,日本語版2003)も当院には用意してありますので、興味のある方は一度いらしてください。

SADの治療

薬物療法

 H17年10月にSSRI(セロトニン再取り込み阻害剤)であるフルボキサミン(デプロメール、ルボックス)の国内で初めてSADに対する保険適応拡大が承認されました。海外では同じSSRIであるパロキセチン(パキシル)やセルトラリン(ジェイゾロフト)の臨床効果も報告されています。これらのSSRIは不安恐怖反応の中心にある扁桃体の過敏性を軽減させる作用があります。治療効果を得るには充分な量(全般型SADの場合:フルボキサミンならば150~300mg)まで増量することが必要であり、明らかな効果が得られるのには約2~3ヵ月以上はかかり、薬物療法での改善は約3~4割前後であることが報告されています(薬物療法のみで劇的に症状が消失する方々も一部おられます)。その他、ギャバ神経(γアミノ酪酸:GABA)という神経細胞が扁桃体の興奮を緩和し、身体化反応の発現を抑えることから、ベンゾジアゼピン系抗不安薬が有効とされますが、SADに対する効果について明確なのはクロナゼパム(ランドセン、リボトリール)のみとなっています。この薬剤は上記以外にセロトニンの合成及び機能を増強する作用も確認されています。SSRIに比べ比較的に速効性があるため、患者の仕事内容やライフスタイルに合わせて治療初期にSSRIとの併用を短期間行う場合、高用量でのSSRI単剤療法で治療効果が不十分な場合での併用、副作用によりSSRIが服用困難な場合、限局型SADの患者で不安恐怖が高い場面やエクスポージャーの初期のみ頓服として使用することがあります。これらの薬物療法は、短期的な治療効果に優れ、生活全般にわたり苦痛を強いられ生活上の支障をきたしている方々が主に対象として行われるのが一般的です。その際には、その効果と副作用(消化器症状、中枢刺激症状、鎮静による眠気、離脱症状など)に対する対処法の指導、(少なくとも1年以上の)長期投与の必要性や予後などを主治医からしっかりと説明を受けることが大切です。

認知行動療法

 薬物療法と並ぶ有効な治療法としてあげられますが、施行されている医療機関が限られているのが現状です。その内容としては、①不安とSADについての知識(心理教育)②不安とパニックのコントロール(段階的筋弛緩/リラクセーション)③不合理な考え方のパターンを変えること(認知の再合成)④人と接する機会を持つこと(社交場面への段階的暴露療法:エクスポージャー)の4つに分かれており、その効果は長期にわたる改善をもたらし、再発が少ないことが示されています(行動療法②③④についての詳細は別の機会にお話したいと思います)。
両者とも各々単独で有効なことが示されていますが、薬物療法が必要な時でも、症状が改善してきたら、適時認知行動療法的な技法を受けることがやはり重要です。それによってはじめて、薬物の漸減中止が可能となります。いずれにしても生活障害の程度により、各々単独あるいは併用により治療が行われます(Jクリニックでは両者を併用しています)。

まとめ

 SADとは、社会状況に対する苦悩ならびにしばしば機能障害も伴う過度の恐怖を言います。SADの人は、そういう状況で何かまずいことを言ったりして、当惑したり、恥をかいたり、拒絶されるかもしれないと恐れ、多くのタイプの社会的状況が恐怖や回避の対象となります。SADは単なる性格的な問題ではなく疾患であること、つまり適切な治療によって改善可能であるという認識を持つことが重要です。いまだ医療者の間でもSADに対する認識は十分なものではなく、実際に受診するケースが少ないため、SADの患者が治療による恩恵を受けられるようになるためには、精神保健従事者や学校教育者、一般科医、一般の人々にも啓発が必要とされるでしょう。



Jクリニック
http://www.jotoyasuragi.jp/clinic/index.html
院長 岡 敬
[PR]
by jotoyasuragi | 2007-05-23 15:13 | 心理教育シリーズ
d0097634_1253866.gif


日本心身医学会では「種々の自律神経系の不定愁訴を有し、様々な検査で器質的異常が認められず、かつ顕著な精神障害がないもの」と暫定的に定義されていますが、病名ではありません。

神経系には生体の内外環境から刺激を受けたのちに、その情報を解釈或いは統合し、受けた刺激に適する反応を選び出すという能力があります。人体の神経系における高度に発達した部分(大脳皮質)のおかげで、生存のための本能行動以外に理性に基づく人間的ないし協調的行動が得られるのです。神経系には大きく中枢神経系と末梢神経系に分かれ、両者の一部によって構成される自律神経系が挙げられます。自律神経系は副交感神経系と交感神経系に分かれます。

身体は緊急事態に対する用意をいつも整え、いざという時いつでも行動できる準備をしているのです。危険の殆どが、肉体的な攻撃であった頃の原始的な反応態勢-つまりそれから逃げるかあるいはそれに立ち向かうか?です。一般的な肉体の不安反応は、身体的な自己統制(コントロール)によって多様化されています。これに対する行動を起こさせる準備をする(例えば心拍数を増やし、血圧を上昇させる)警戒反応は交感神経組織を媒介としています。この組織が活動的すぎると、過剰な交換神経の働きを抑えてバランスを取るため、副交感神経組織の活動が促されます。副交感神経の主な機能の一つは、腸の活動を活発化し、膀胱を収縮させることです。その結果、不安は間接的な方法で下痢や頻尿の原因になるのです。感情に伴う身体変化は、主として自律神経機能の急激な変動ですが、悲しみの感情には流涙を伴い、怒りや恐怖のさいには交感神経の興奮状態として心拍数を増やし、頭痛、動悸、冷え、顔面蒼白、頻脈、立ちくらみや血圧上昇、呼吸頻数、瞳孔散大、発汗、立毛、筋緊張亢進、振戦、吐き気、などが生じます。
 
自律神経失調は様々な要因によって自動的に全身の器官を調節している自律神経(交感神経と副交感神経)のバランスが崩れた(外からの刺激に対して自律神経が体を守ろうと防御反応を起こした)状態をさし、そのバランスが崩れると全身機能に支障をきたし、様々な身体症状が出ます。問題は説明を受けた後にどうするか?という姿勢が大切です。

鑑別が必要な身体疾患としては、貧血や糖尿病、不整脈、甲状腺疾患、メニエール病、更年期障害(ホルモン療法が有効)、下垂体腫瘍などが挙げられ、内科や婦人科、耳鼻咽頭科、脳外科などで一度は精査する必要があります。最も間違いやすい病気が心身症、うつ病や適応障害、パニック障害や社会恐怖等の不安障害です。

ストレスを解消できず溜め込んでしまい、本能や感情が抑え込まれ、自律神経が乱れたことが多くの原因として挙げられています。

誘因として
①家庭や職場の人間関係(業務形態及び精神衛生上の環境)、転勤等の生活環境の変化
②生真面目で責任感が強い完璧主義、几帳面で心配性、内向的でストレスに弱い性格
③飲酒や睡眠不足、不規則な生活、疼痛や温度変化、騒音等の物理的ストレス
④思春期や更年期、生理前後、出産後のホルモンの変調
⑤姿勢や骨格の歪み

等が挙げられ、様々な原因が複雑に絡み合っていると考えます。

自律神経を整えるには
①十分な睡眠を取り、生活のリズムを夜型から朝型へ変える
②糖分や油分、アルコールを控え、栄養のバランス(ビタミンA、B、C、E群、その他カルシウムを適度に摂取)と時間を考えた食事をとる
③ストレスを溜めない方法(五感を司るリラックス法:起床時の日光浴、ぬるめのお湯による半身浴、アロマテラピー、ハーブティーを飲む、静かな音楽を聴く)
④カウンセリングを併設している心療内科で心理検査を受け、ストレスに対する気付きを行い、ストレスに対する認知の仕方や性格・行動特性、耐性などを把握してもらいます。その上で必要ならば、医師から薬物療法(抗不安薬や抗うつ薬、漢方)やカウンセリング(ストレス耐性強化、感情処理のコントロール)を受け、臨床心理士による自律訓練法(リラクセーション)や認知療法を受ける

等が挙げられます。

ストレスと付き合う10カ条として
①完璧主義を捨てる
②現実を直視する
③自分なりのストレス尺度を持つ
④心から打ち込める趣味を持つ
⑤辛くなったら悲鳴を上げる
⑥悩みを打ち明けられる心の友を持つ
⑦軽い運動で良い汗をかく(平常心を保つストレッチやヨガはセロトニンを活性化させます)
⑧先入観を持って人と接しない
⑨解決を先に延ばさない
⑩ノーと言う勇気を持つ

等が挙げられ、これらを参考にして治った方々も大勢いらっしゃいます。結果として治すには症状に苦しんだのと同じ時間が必要と思われ、何よりも対話のできる医師との信頼関係が大切です。


Jクリニック
http://www.jotoyasuragi.jp/clinic/index.html
院長 岡 敬
[PR]
by jotoyasuragi | 2007-04-13 15:43 | 心理教育シリーズ

金沢市にある医療・福祉施設です。


by jotoyasuragi