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「ラジオ健康百科~周産期うつ病治療の現状~」(2018/12/27収録)拡大版
げつきんワイド おいね☆どいね「ラジオ健康百科」
オンエア:2019年1月8日(火)13時30分~

Q1:非常に産後うつ病は悩ましい問題です。日本の現状はいかがですか?

A:海外では3~6%の女性が妊娠中又は産後数週から数ヶ月の間に抑うつエピソードを発症しますが、産後うつ病の50%は、実際には出産前から始まっていることから、妊娠中又は出産後4週間以内に始まるケースを周産期うつ病と定義しています。H28年に発表された東京都内10年間の調査では、諸外国との比較において、10万人あたりの妊産婦自死数が8.7と世界的にも極めて多く、その6割は何らかの精神疾患として加療中で、その半数はうつ病であったことが分かりました。H30年9月に発表された別の国内報告でも、H27年から2年間に死亡した妊産婦のうち自殺は102人で全体の3割を占め、死因として最多だったこと、無職世帯や35歳以上の女性が産後に自殺するリスクが高く、貧困や高齢出産の不安が背景にあることも分かりました。加えて、産後うつ病の影響が伺われたこと、産後自死中の未治療の約半数は育児に関する悩みを周囲が確認していたが、本人が精神科的な診療を拒否していたことが判明しました。

Q2:そうですか!その原因や子育てへの影響には、どんなものが考えられますか?

A:まず、妊娠中は女性ホルモンの劇的な変化で、ストレスに耐える脳の力が低下します。産褥期に入ると、さらにホルモンが不均衡な状態に入ります。特に初産婦の方は、育児に関しての強い不安を抱きやすく、脳内の扁桃体が興奮し、暫く、眠らないシステムが続きます。心理社会的には、産後うつ病の妊産婦は、ボンディング現象といって、乳児を前にして無条件に引き出される、母親から子供へ向けられる感情や行動に支障を呈し、わが子に対して情緒的な絆が持てずに育児が困難になります。また、自分自身の育てられ方をネガティブに想起するようになり、「自分は母からケアしてもらえなかった」と捉えた結果、「子育てに自信がない。子どもが可愛いと思えない。しかし母である以上、自分が頑張るべきで、母親や他人に頼れないし、医療で解決が出来る問題ではない」と、全てを否定的に捉えて、周囲が勧めても、治療の導入に難渋することも多いのです。これは抑うつ的な歪みといってもよいのですが、それによって、益々、孤立し、「子育ては、とても大変で、出来そうもない」と思い、心の中でストレスになる出来事が増えていき、悪循環を形成します。さらに育児を通じて、わが子に愛着を形成していくことができなくなるので、その後の子供の発達に影響を及ぼすことも懸念されます。後述しますが、さらに、夫や同居家族と子供との関係、本人と夫や同居家族との対人関係も愛着形成に関わってきます。

Q3:それは、大変です。妊娠自体やマタニティーブルースとはどう違うのでしょうか?

A:妊娠自体は、悪阻による食欲減退や疲れやすさ、体調の変化などがありますので、開始時期を区別する必要があります。産後うつ病が、日常生活に支障が出始める2週間を超えるエピソードであるのに対し、マタニティ-ブルースは出産後、3~10日間に気分の不安定さや不安、涙脆さ、不眠などを認めます。ほとんどが一過性で、自然経過で軽快し改善しますので、特別な予防や薬物療法的な産後うつ病に準じた治療は、通常は必要、ありません。しかしながら、マタニティーブルースは産後うつ病に移行する場合もありますので、そういった予備知識を妊産婦は予め、知っておく必要があります。

Q4:なるほど、女性にとっては、出産するというのは、一大イベントなわけですが、どういった環境やストレスが周産期うつ病と関連があるのでしょうか?

A:人間の本来持っている1日の単位は25時間ですが、それを24時間周期に合わせることができるのが概日時計となります。それにより、概日つまり睡眠-覚醒リズムを同期化する特別な関係性や課題、外部からの要請などで構成される環境因子を社会的同調因子と呼びます。特に妊娠後半期は、自宅休養を最優先することから徐々に身体的な概日リズムを設定する日の出と日没を脳と体が認識することが乏しくなります。又、生体リズムの維持に適度に必要な家事や労務、趣味などのペースメーカー、買い物や友人との外出を控えることにより、一見、何でもない多くの日常における活動上の変化が、お互いに同調或いは再同調することで、相当なストレスを与えています。現在、産後うつ病に多いと報告されている双極性障害は概日リズム障害を呈しやすく、新生児の睡眠-覚醒リズムが確立される期間が生後2~3ヶ月といわれていますので、その間の授乳や夜間に限らない乳幼児の養育上の問題は、極めて浸襲的な同調阻害因子となります。元々は結婚そのものも、お互いの独身時代の社会リズムを妥協した形での同期化といえるだけに、子作りを始める前からの家族との関係性が非常に重要です。産後うつ病の介入に有効である里帰り出産が困難なケースに母親との不和が多く、子育ての責任を巡る義母との関係性の問題、産後に生じる夫婦関係の変化により、居間や寝室を主体とした生活空間と睡眠環境の激変化に繋がる夫との不和は、臨床上で非常に多いケースだと思われます。発症後は、同居されるパートナーやご家族に対する疾病教育も必要です。

Q5:なるほど、それだけ、周産期うつ病を防ぐには、睡眠-覚醒リズムの安定と、それをサポートするためには、妊娠前後の周囲との対人関係が重要なのですね?

A:正しく、おっしゃる通りです!実は、欧米では、周産期うつ病に有効な精神療法として、対人関係療法が認知行動療法と並んで推奨されています。先程、申し上げた出産という生物学的な変化や睡眠の問題、妊娠や出産前には結婚や休職、同居などに代表される社会的役割の変化に上手く適応できずに発症することが非常に多く、既に発症しているうつ病や双極性障害のご婦人では新旧の「役割の変化」自体が、正常なリズムを崩れさせ、再発のリスクが高くなることから、かなりの対人マネジメントを必要とします。

Q5:今、述べられた見解は、個々の対応の起点になりますが、地域で取り組むべきマクロの視点では、どういった方策がなされていますでしょうか?

A:はい、非常に重要なご指摘ですね!現時点で、妊産婦の中から、自死の可能性の高い医療的対応を要する介入群の同定する方法、さらに当事者の心性や個別性を踏まえた確固たる支援策は、各地域で模索している段階にあります。しかし、冒頭で紹介した疫学的研究の結果から、平成29年度に改訂された「自殺総合対策大綱」に妊産婦への支援の重要性が明記され、同年から産後うつ病健診事業が開始されました。石川県では全国に先駆けて、平成15年度より産後1ヶ月の産婦一般検診などで、国際的に普及しているエジンバラ産後うつ病自己評価票という産後うつ病のスクリーニングを実施してきました。確定診断が出来るツールではありませんが、9点以上を高得点者としており、実施率が非常に高い石川県では、各地域で高得点者が概ね、10%を超えると報告されています。各自治体の取り組みによって、スタンスは多少、異なりますが、高得点者に対して、産婦人科医療機関をはじめ、各健康福祉センターの保健師や助産師さんなどによる介入を行っています。また、平成30年発表された第7次地域医療計画には、「精神疾患を合併した妊婦への対応ができる総合周産期母子医療センター」の整備が明記され、本年の診療報酬改定でも「精神疾患併存の妊産婦加算」が新設されました。

Q6:それは、安心しました。ところで、周産期ということは、ご不幸にも流産や死産のケースの場合は、どのように対応したら、良いのでしょうか?

A:はい、複雑性悲嘆といって、生まれてくるかもしれなかった我が子に対するのmourning work、つまり否認、絶望、脱愛着というプロセスが上手く進まずに遷延化した、歪んだ悲哀から抑うつエピソードに繋がっているケースが考えられます。その場合は医療者や介入者が、安全な環境で、ご本人の対象喪失後の「当たり前の感情」を引き出しながら、先を急がずに喪の作業を進め、新たな愛情や活動など現在の対人関係を再確立できるようにサポートを再構築していくことが重要になってきます。以上を含めて、引き続き、産後の健診時のスクリーニングの強化とハイリスク者に対する早期の介入、助産師や保健師による自宅訪問などで育児や生活の不安についても聴取した上で、支援や治療に繋げる地道な取り組みが各地域において、非常に大切になってきます。
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# by jotoyasuragi | 2019-01-11 14:46 | 岡敬理事長の健康よもやま話
「ラジオ健康百科~勤労者を取り巻くうつ病および自殺対策」(2015/8/6収録)
拡大版 げつきんワイド おいね☆どいね「ラジオ健康百科」
オンエア:2015年8月11日(火)13時30分~

Q1:精神科医として、勤労者を取り巻く、現代の厳しい職場環境をどう感じていますか?

A:リーマンショック以降、日本の職場環境は激変しました。多くのリストラ施策を経て、かつて社員が行っていた単純定型業務は若年者を中心とした非正規社員やアウトソースに任せ、その比率を上げた結果、より創造的で付加価値のある業務を企業は求めています。特にIT革命によるハイテク資本主義の導入により、業務量や負荷の急増、複雑・多様・スピード化する新しい技術の取得、人事異動や人材流動化の激しさなどに不適応を起こす勤労者が増えています。さらに社運をかけたグローバル対応や新規事業開発に携わる必要性が増えた結果、慢性的な人手不足ゆえに人は増やさず、能力の高い人材が何の心の準備やセーフティネットも担保されない中で送り込まれ、逆に休職や退職者を生み出す負のスパイラルに陥っています。その背景には、終身雇用制度終焉後の自由主義経済に基づく限りない生産性向上の要求や、超顧客主義を唱える日本固有の企業精神にあると考えています。

Q2:その勤労者世代で、現在の我が国における自殺の特徴や背景、うつ病との関係について教えて下さい。

A:平成18年に自殺対策基本法が交付され、以降、高齢者を中心としたうつ病や自殺、多重債務対策などに代表される多方面にわたる全国的な取り組みの成果により、平成24年から15年振りに新たに自殺者が3万人を切ることになりました。しかし、過労自殺による労災認定件数は増加しており、一時的に自殺者が減少しても、中期的に新たな自殺者が増える可能性も残されています。円高不況から大型金融破綻を迎えた平成10年と比較しても、50歳代を除した勤労者世代に連なる20~40歳代における年齢階級別自殺死亡率は未だに高い水準にありますし、仮に現在、景気や雇用状況が改善傾向にあるとしても、経済安定で自殺者が減っているのではありません。日本は、従来から指摘されていることですが、海外と比較しても労働時間が長く、職場環境の悪化や国民の平均睡眠時間が短いことなどが問題であり、雇用構造の変化により、仕事疲れから休職や退職さらに再就職困難を含む「勤務問題」による自殺者が高い水準で持続しており、特に20歳代の若年層に顕著です。勤労者全体の中で一番、多いのが心の健康問題で、特に多いのがうつ病ですが、超少子化社会に突入した現在、この世代のうつ病対策を取り組むことが、引き続き重要課題となります。

Q3:まず、企業においては、どういった対策が必要でしょうか?

A:社内における対応としては、「中級管理職以上に対する労務管理も含めたライフライン」「新人社員に対するセルフケア」2つの視点による研修などを柱としながら、メンタルヘルスやうつ病予防対策を講じていくべきでしょう。本年12月より「ストレスチェック制度」が一部の企業に導入されますが、これによるハイリスク群の社員に対して、企業として、どう介入していくのか、トップの意識改革がまず、重要となります。既にうつ病等で通院している勤労者については、再休職を防ぐために、産業保健管理スタッフ等の設置や通院先の医療機関との連係および情報の共有化が、今まで以上に必要になってくるでしょう。

Q4:では、医療側においては、どういったことが必要でしょうか?

A:近年、うつ病寛解者と比較して、不完全なうつ病回復者の自殺リスクが21倍に跳ね上がること、うつ病の15%は一度も回復せず、38%は再発し、再発を繰り返す毎に難治化に至りやすいこと、早期に双極性障害との鑑別を行わないと生命予後が悪くなるなどの先行研究が多数、報告されています。特に双極性障害は、若年でのうつ病発症や反復するうつ病に多く、過去の軽躁・躁病相の有無の確認が必要であること、抗うつ薬ではなく、気分安定薬による治療が必要で治療が全く異なること、自殺のリスクが一般人口の8~20倍とうつ病よりも高いことから、速やかな専門医への紹介が必要です。特に大企業などでは、瞬時に顧客に対応するスピードや自信、活力、創造性などを備えた業務に対するスタンス、価値観を社員に強く要請することで、個人の能力を超えて発動した結果、軽躁・躁状態に至り、双極性障害に移行したうつ病社員が散見されます。一方、かかりつけ医でも薬物療法を必要としない軽症うつ病に相当するケースは、体の病気と同様にしっかりと診ていただくことも重要です。このように一般科医と精神科医同士の顔が見える医療連携の強化が必要です。県医師会でも、昨年より「石川うつ病GP連携事業」として取り組んでおります。

Q5:その他、地域社会や学校教育において、取り組むことは何かありますか?

A:例えば、借金返済後あるいは、その見込みが得られた段階で自殺をする人がいますが、出来事の意味そのものが発症に関与する心因性ではなく、うつ病の誘因として脳に強い影響を与えることになる結果、うつ病の症状として自殺を行うので、発症しているにも関わらず、未治療者の多重債務の相談だけを行っていても自殺を防げません。しかし、このケースは医療に繋げようとしても相談者が拒否されることも想定されます。日本人特有の自殺によって自身の名誉を守る、責任を取るといった古い倫理規範が優先されるあまり、うつ病に対する認識があまりにもないことが問題なのです。近年は、IT革命を中心とする商業主義の強い影響の中、深夜まで電子機器を使用することで睡眠の質が低下、体内時計の乱れに繋がった結果、うつ病を発症し、起床できず出勤困難あるいは業務の効率が低下する勤労者も多くなりました。さらにCM宣伝に象徴されるように、バブル期以降もアルコール消費量が高止まりとなり、生活習慣病やうつ病の悪化、特に女性を中心に依存症患者が急増していることから、学校教育から人間の健康に特化した教育が必要です。地域の自治体や各企業・業界関係者が協力し、県民が生涯教育として学んでいくシステムや欧米社会に比べ遥かに及ばないアンチ・スティグマ対策などに取り組んでいく必要があります。

Q6:勤労者といえば、うつ病などの休職者に対するリワーク・プログラム(以下、リワーク)が近年、大変、注目を浴びていますが、簡単に紹介していただけますでしょうか?

A:冒頭で申し上げた通り、この十数年の間に復職のハードルが格段に高くなっています。さらに復職の条件として、職業的アイデンティティーに繋がる「社員の内発的なやる気や
動機付け」が必要とされています。ゆえに、うつ病休職者が通常の治療で症状寛解に至っても、安定した睡眠-覚醒リズム、病気に対する理解と受容、復職に必要な作業能力の回復と維持、認知機能の改善、協調性や適切な自己主張、役割行動、対処能力など、集団における対人関係能力の改善が得られていないと、半分近くの方が復職に失敗します。これらは、診察室の場面だけでは確認できないため、一部の精神科医が反省を経て試行錯誤した結果、2008年より「うつ病リワーク研究会」を発足しました。現在、全国には197医療機関が、県内では3医療機関がプログラムを実施しております。実際の通勤と同様に平日、医療機関に通所していただいた上で、精神保健福祉士や看護師、臨床心理士などが中心となり、医学管理モデルに基づいた心理教育や認知行動療法を中心とした複数の集団心理プログラムを施行するものです。あくまで、治療の一環としてのリハビリテーションであることが特徴で、利用期間中のみ転医していただきます。期間中、外来診療スタッフと情報を共有化しながら、リワーク効果としての処方の減量や単純化が可能となりますので、実際の利用者や紹介していただいた主治医にも大変、喜んでいただいております。

平成26年度内閣府による10歳~20歳代までの若者白書によると、困難なことにも意欲的に取り組むことや自分の将来に希望を持っていること、さらに自己肯定感が諸外国と比較して、一番に低く、さらに憂うつであると自覚していることが高いことから、元々、心的エネルギーが低く、健全な自己愛が育ちにくい世代が増えています。この若い世代を中心に自ら軽症段階で受診し、休職となりやすい一方、その割に自宅休養と薬物療法で中々、復職できないケースが増えています。この場合にもリワークは有効であると思います。例えていうと、竹は台風のような強い風に吹かれ、大きく曲げても折れず、風が治まれば元に戻る「しなやかさ」を持つように、現代の社会人も粘り強く、柔軟な発想を持つことが必要で、うつ病等で休職になった勤労者が、リワークを経験することにより、挫折や困難な状況に打ち勝つ「変化に強い心」を獲得し、復職以降の困難性にも対応しながら再発や再休職も防止することが可能となります。
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# by jotoyasuragi | 2019-01-11 14:43 | 岡敬理事長の健康よもやま話
12/8(土)「第7回産業精神保健シンポジウム」
   (石川県医師会館4階研修室:県医師会業務)
    講演1「復職支援に活用する対人関係療法」
   講演2「職場を変えるウェルビーング手法はこれだ!」
  (龍谷大学短期大学部社会福祉学科須賀英道教授)

12/11(火)「双極性障害の理解~最新の心理教育や精神療法的なアプローチを交えて」
  (石川障害者職業センター:彦三町)

12/27(木)「MROラジオ健康百科「周産期うつ病治療の現状」
   (MRO北陸放送本多町:県医師会業務)

平成31年

1/18(金)「平成30年度日本うつ病リワーク協会第3回理事会」
   (TKP品川カンファレンスセンターミーティングルーム5)

1/20(日)日本精神科産業医協会主催「平成30年度・第8回会員研修会」
   (四谷ルークホール)


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# by jotoyasuragi | 2018-12-04 15:01 | 医師の予定
9日(金)「平成30年度日精協石川支部代表者会」(ホテル日航金沢)

10日(土)「平成30年度うつ病かかりつけ医対応力研修会」開会挨拶役~基調講演
   「妊産婦のうつ病・双極性障害を理解し対応する:産後うつ病検診実施等を踏まえて」
   (名古屋大学医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学分野教授:尾崎紀夫先生)
   座長役~パネルディスカッション総合司会役(石川県医師会館4階研修室:鞍月)

16日(金)「統合失調症薬物治療ガイドライン(EGUIDE)講習会」
   (東京ドームホテルオーロライースト第5会場)
   「平成30年度日本うつ病リワーク協会第2回理事会」
   (TKP品川カンファレンスセンターミーティングルーム5)(理事・評議員)

25日(日)「IPT(対人関係療法)研究会実践応用編」
   (双極II型障害症例提示:港区立麻布いきいきプラザ2階)

29日(木)「第25回認知症に関する研修会第1日目」
   (ホテルインターコンチネンタル東京ベイ5階ウィラード)

30日(金)「第25回認知症に関する研修会第2日目」

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# by jotoyasuragi | 2018-11-01 16:38 | 医師の予定
9/14(金)「平成30年度日精協石川支部代表者会議」参加(ホテル日航金沢)


9/21(金)「第6回石川うつ病リワーク研究会」(金沢東急ホテル5階ボールルーム)

一般講演「当院における認知矯正療法の取り組み/
十全病院能勢隆広作業療法士(認知矯正療法士)」

特別講演「日本うつ病リワーク協会の設立と今後の展開/
日本うつ病リワーク協会五十嵐良雄理事長」座長~懇親会~慰労会

10/3(水)「第2回うつ病の治療プログラムを考える会」
(総合座長:杏林大学医学部精神神経科学教室渡邉衡一郎教授)

講演1「気分障害における対人関係療法」講師(19時~20時)~
講演2「うつ病における食事療法/国立精神・神経医療研究センター
   功刀宏先生」
(吉祥寺東急REIホテル)

10/4(木)「第7回日本精神科医学会学術大会1日目ランチョンセミナー講師
~双極性障害における対人関係・社会リズム療法の可能性」
   (ホクト文化ホール2階小ホール)

10/11(木)「H30年度指定更新時保険医療機関集団指導(医科)」
(金沢駅西合同庁舎6階共用第1会議室)

10/12(金)「H30年度日精協石川県支部管理者研修会」
(石川県地場産業振興センター本館2階第2研修室)

10/21(日) リワーク施設認定説明会 (東京:メディカル虎ノ門)

10/24(水)「金沢市医療扶助審議会精神部会」
      (生活保護嘱託医:金沢市役所7階第3委員会)


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# by jotoyasuragi | 2018-09-10 15:00 | 医師の予定

金沢市にある医療・福祉施設です。


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