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頑張れ日本!

ウィンタースポーツって最高ですね!

我々城東やすらぎグループの精鋭たちは2月21日早朝に集合し、バスに乗りこみ、スキージャム勝山に向かいました。

天気は快晴!気持ちも快晴!
ゲレンデの雪のコンデョンも最高でした。
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オリンピックに影響された人々が沢山いて!(我々も含む)
リフトは渋滞していましたが、とっても楽しく滑れました。
それと、職場のみんなと絆を深められて良かった。
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温泉も入れて疲れもとれたし、また仕事でも頑張ろう!

だいだい より 
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by jotoyasuragi | 2010-02-22 11:32 | つれづれ日記
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現行の診断基準における「曖昧な軽躁の定義」についての論争

Vieta and Phillips(2007年)は「混合性症状が十分に特徴づけられておらず,双極性エピソードがあまりにも狭義に定義され,軽躁・躁病エピソードの持続期間の診断基準として必要とされる4日間や1週間という期間は長すぎるのではないか?」と批判しており,昨年,亡くなられたイタリアのBenazzi(2007年)も,DSM-IVの診断基準に批判的であり,軽躁エピソードへの臨床的感度をあげるために,4日から2~3日への持続期間の短縮を提唱していました。さらに内海は著書(2006年)の中で,そもそもBD IIは定型的な現れ方をせず,治療者においても把握しづらいため,患者自身も病識が持ちにくいだけでなく,自分がどういう状態なのか?その早い気分の波の中から自己を切り離して対象化し,気分の波を客観視することが困難であるとし,特に自我親和的な軽躁病像の期間については,病歴の聴取において4日以上というケースは非常に稀であると述べています。

また,ISBD(International Society for Bipolar Disorders:国際双極性障害学会) Diagnostic Guidelines Task Force は,現行診断基準であるICD-10及びDSM-IV について,最も重要な提案は軽躁病の基準に関するものであり,症状持続期間を4日から2日以上に変更し,混合型軽躁病(うつ症状を伴う軽躁病)の存在を含め,抗うつ薬や他の物質によって引き起こされた可能性のある軽躁病エピソードを含めるとしています。加えて,ISBDはBD II 型の基準についても変更を提案しており,混合性エピソードの除外を混合性躁病エピソード(mixed manic episode)として明確化する必要があり,また軽躁症状では環境によっては,障害が生じない場合があるため,臨床的に重大な苦痛や障害が生じるという(重症度の)要件はうつ症状に適用すべきでないとしています。更に特定不能の双極性障害(BD NOS:Not Otherwise Specified) とBipolar Spectrum の区別をするために双極性障害の前駆状態になる生物学的指標ともいえるPotential bipolar(bipolarity)としてBDや他の精神疾患,自殺,アルコール・薬物依存を伴う家族歴,非定型・季節性,精神症状の存在,若年発症,頻回のエピソードなどを提案しています。これは, Ghaemiの提唱する身体因性に依拠した双極スペクトラム障害(後記)に近い概念を導入するものと考えます。


正常な喜びと軽躁状態の鑑別指針

一般科医(プライマリ-ケア医)のレベルであれば以下の問診を行います。

気分障害であれば,常に双極性障害を疑うことを優先し,先に軽躁状態の既往を除外します。 
1.「特別な出来事がないときでも,気分の波があるほうですか?」
2.「以前に今回とは反対に,すごく元気だった時期はありませんか?」
3.「普段を100%として過去に100%を越えていた時期がありましたか?」
以上の様な表現で,さりげなく,患者が本来,気分的に浮き沈みの激しいタイプでなかったか?を確認します。該当すれば,更に以下の2点について問診します。

4.「ほとんど眠らなくても,気分が爽快でエネルギーに満ちているようなことはなかったか」
あるいは「過去に,普段よりも少ない(3時間程度の)睡眠でも元気だったことがありますか」(高揚気分,自尊心の肥大・誇大と睡眠要求の減少)
5.「運転中に速度を上げて高速運転し,危険を冒しそうになったことがありますか」
あるいは「お金の使い方がとても荒いことがありましたか」(まずい結果になる可能性が高い快楽的活動に熱中すること:行動化・脱抑制)

以上は,可能であれば,家族や知人にも確認することが必要です。もし,全てに該当するようであれば,専門医へ紹介することが望ましいと考えます。

仮に上記のような軽躁病エピソードがなく,大うつ病エピソードのみを認めた場合でも「以前に今回と同じような状態になったことはありませんか?」と尋ね,反復性のうつ病をチェックします。このケースでは,治療抵抗性の難治性うつ病や双極スペクトラムの可能性も否定できませんので,社会生活への再適応,再発予防(服薬遵守,心理教育)のアプローチが必要になり,専門機関との連携・紹介が重要になってきます。


精神科医であれば,軽躁への感度や気質への感性を磨いた上で,以下の問診を行います。

「軽躁への感度を上げる」ためには,持続期間にこだわらず,除外項目,重症度などの気分規定性を解除し,思考や行動を重視し,早い波,不安定な波,それとなく紛れ込む波(例えば,生活史との混交や気分以外の現れ方,本人の気がつかない波,本人の built inなど )を把握します。また,初診の問診時に過去の生活歴の中で,中学~高校時代より自覚している好不調の波(躁鬱体質)の有無や,相手に接近して,融和した結果,いじめに遭うことが多くなかったか?を聴取し,その後のMood swing の有無を尋ねることも重要です。

「気質への感性を磨く」ためには,まず,過去のエピソードや生活史から気質を同定し,家族的体質・遺伝歴を尋ねることが重要です。個々の特性ではなく,その背後にあって,それらの項目を色づけているものを探すこと。環界と共振する原理ゆえに病理性を見出すのは困難でで,気分障害特に双極性障害の患者は同調性が強いことを念頭に置きながら,馴染みの無い状況に,どう同調しようかと工夫し,その態度を決定する為に観察的行動をしながら接近してくる瞬間を見逃さずに捉えることが大切です。特に主治医から情緒的なコミュニケーションを投げかけてみた後の患者の態度などが重要な情報となります。主治医が一生懸命に治療すればするほど患者は,より同調しフィードバックしてくることが多くなるわけです。
(この臨床的視点は,鑑別が困難とされる境界性パーソナリティ障害と決定的に違う大きなポイントになります。この両者の鑑別については,いずれ触れたいと思います)。

問診のポイントとして,自覚していない軽躁時期と対比して「うつです!」「非常に辛い!」と言いながら,多訴で幾つもの症状を強い感情を込めて,治療者がたじたじとなるような訴え方をする場合には,「普通だった」と捉えている軽躁の時期からの落差に困惑して「急に調子が悪くなり,不安定なのですね?」と尋ねた上で,双極性の要素が潜んでいる可能性を考え,過去の不適応的な対処行動や随伴症状(不安障害等)を確認します。波乱万丈に満ちた人生….特に転々とした職歴や転居歴,複数の婚姻歴,予測不可能な行動化やエピソード(過剰な飲酒,手首切創などの自傷行為,過食・嘔吐,過量服薬,薬物依存,放浪癖,浪費・買い物やギャンブル依存による借金,実業家であれば,株投資や店舗拡大などによる自己破産,派手な服装やライフスタイルの変化,性的乱脈による偶発的な妊娠・中絶など)を丁寧に聴取します。

家族歴は(気分障害などの)疾病の有無だけでなく,職業歴を聞くことが重要です。単極性うつ病の場合は,公務員や会社員などの「硬い」職業が多いですが,双極性の場合は,本人だけでなく,家族も(自分のペースで仕事が可能な)職人的仕事や芸術・クリエイティブ系の仕事をしているケースが多く,一般的な定職がなく,転職や離婚歴が多く,ライフスタイルも多彩で創造的・発揚的な状況が多いため,それを「淡々と訊く」ことが重要です。

その上で現行診断基準であるDSM-IVの軽躁病エピソードを適切に使用することが望ましいと考えます。しかし,同診断基準にある「軽躁エピソードの場合は,気分の障害や機能の変化は,他者から観察可能であり,症状のないときにはその人物に特徴的でない明確な機能変化が随伴する」という記載にあるように,患者にとって甘美に満ちた目眩く軽躁病期間は病的として捉えることは少なく,それを渇望するあまり,かえって否認・否定し,情報が得られないことがあるので,必ず家族・知人や周囲からの客観的な情報が必要となります。孤高の人生で周囲からの客観的な情報が皆無に近く,軽躁病エピソードを本人が否定・否認している場合は,Hirshfeld(2000年)による気分障害質問表MDQ(Mood Disorder Questionnarire)を使用しても良いか?と思われますが,あくまでも参考程度に留め,最終的には,精神科医が診察場面で軽躁病エピソードを的確に捉えることが理想です。

記事後半へ続く(クリックしてください)
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by jotoyasuragi | 2010-02-15 15:18 | 心理教育シリーズ
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軽躁病エピソードの捉え方1の続き>

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しかし,診断学的発展途上にある研究目的のDSM-IVも色々と使えないケースもあります。2012年にはDSM-Vが改訂される予定と聞いておりますが……………
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そこで,軽躁病エピソードの問診法としては以下の三点が重要ポイントです。

1. 4日間以上にわたって睡眠要求が減少していたか?
2.高揚した気分だけでなく,運動(行動)過多が観察されていたか?
3.その状態が反復性のものか?
通常,4日以上にわたる喜びの反応が起こることは生涯に1~2回であるために,3回以上の反復がみられれば軽躁状態の可能性が高くなることになります。


それでも軽躁状態の既往がなかった場合は, Potential bipolar(bipolarity)を初診時に確認します。気分障害を多く診る精神科医であれば,以下のGhaemiの双極スペクトラム障害(Bipolar Spectrum Disorder)の診断基準を厳格に使用します。

A.少なくとも1回以上の大うつ病エピソード
B.自然発生的な躁・軽躁病相はこれまでにない(つまり現行診断基準を満たさない病相)
C.以下のうちいずれか1項目とDの少なくとも2項目以上(あるいは以下の2項目とDの1項目以上)があてはまる
1.第一度親族(親子,兄弟)における双極性障害の家族歴:最も強いリスクファクター
2.抗うつ薬によって惹起される躁あるいは軽躁の既往
D.Cの項目がなければ以下の9項目のうち6項目があてはまること
1.発揚性人格(抑うつ状態でない基準線においてマニー型 / 執着性格も含める):気質
2.反復性大うつ病エピソード(>3回以上):経過像
3.短い大うつ病エピソード(平均3ヶ月未満):経過像
4.非定型うつ症状(DSM-IV:過眠,過食,鉛様の麻痺・脱力感の3点を重視):状態像
5.精神病性(精神病症状を伴う)大うつ病エピソード:状態像
6.大うつ病エピソードの若年発症(25 歳以下):経過像
7.産後うつ病:誘発イベント
8.抗うつ薬の効果減弱(wear‐off:急性効果(+)予防効果(-)):治療反応性
9. 3種類以上の抗うつ薬治療への非反応:治療反応性

備考:他のPotential bipolarの予測指標として,広義の混合状態の出現,遷延化したうつ病エピソード,季節関連性(冬季うつ病), Comorbidity(不安障害等)などが挙げられます。
尚, Ghaemiはあまり混合状態そのものを当該診断の中で重要視していません。
また,混合状態はBD IIの現行診断基準では除外項目となり,抗うつ薬使用時のみに認める軽躁状態はBD I及びBD II両診断基準の除外項目になっていますが,これらの臨床的問題に関しては,後日,述べていきます。

<参考文献・その他>
1)Yatham LN,Kennedy SH,Schaffer A,et al:Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT)and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the manegement of patients with bipolar disorder:update 2009:Bipolar Disord 11:225-255,2009
2)Ghaemi,S.N.et al.:The bipolar Spectrum and the antidepressant view of the world.
J PsychiatrPract 7:287-297,2001 / Ghaemi SN, Mood Disorders,2nd edition,2008
3)Ghaemi SN.Mood Disorders:A Practical Guide(2003),2nd edition.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins;2008
4)Angst「プリマリ・ケア医が軽躁病エピソードを確認するための質問項目」2005年
5)内海 健「うつ病新時代-双極 II 型障害という病」東京:勉誠出版;2006年
6)内海 健「うつ病の心理 失われた悲しみの場に」東京:誠信書房;2008年
7)神田橋 條治「双極性障害の診断と治療-臨床医の質問に答える-」第1回福岡精神医学研究会講演記録:臨床精神医学 34(4):471-486,2005年
8)秋山 剛「双極II 型への関わり-職場、家族への援助を含めて」:双極性障害委員会企画シンポジウム 講演 第6回日本うつ病学会総会 品川プリンスホテル;2009年

                        十全病院 / Jクリニック 岡 敬 
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by jotoyasuragi | 2010-02-15 15:13 | 心理教育シリーズ
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<双極性障害(Bipolar Disorders:以下BD)全体の疫学・経過>

発症年齢は30歳前後(うつ病は40歳代),20-40代がピークといわれ,50歳以降の発症も30%は存在します。約90%以上が26歳までに初発エピソードを持つという報告があります。生涯有病率では,米国で4~7%になり,国内では1~3%(うつ病の10~20分の1),
男女比は1対1(うつ病は1対2)となります。ちなみに気分循環障害の生涯有病率は0.4~1.0%となっています。70~80%の患者は20年以上も疾患の活動性が持続し,一度,明確な躁病相を経験すると,将来的にその85~95%が複数の病相の再発を経験するといわれています。急速交代型は双極性障害の5~15%,混合状態は14~67%が示しうるとされています。以上からWHO(世界保健機関)による疾病負担研究では,世界の医療上の障害で6番目に負担の大きい疾患としてあげられており,変形性関節症,HIV,糖尿病,喘息より障害負担が大きいとされているのです。併発・合併症(comorbidity )は60%の患者にみられ,特に40%に不安障害が併発します(パニック障害の障害併発率は21%,強迫性障害は8~13%)。アルコールや薬物依存も約30%が合併しているといわれています。Tsuang らによる35年の転帰では,予後良好は15%,予後は良好であるが再発するのは45%,部分寛解は30%,慢性化するのは10%と4つに分けています。Goldbergら(2001年)は,若年発症の大うつ病性障害はその40%以上が後に躁転すると報告していますが,Ghaemi ら(2000年)は双極性障害の56%は以前に単極性うつ病と診断されたことがあると報告し, 双極性うつ病と単極性うつ病の治療は異なるが,うつ状態で受診したときに軽躁病エピソードは見逃されることが多く,双極性うつ病の患者40%が単極性うつ病と誤診されているとし,約70%の患者が誤診を繰り返され,3分の1の患者は正しい治療に出会うまで発病から約10年,双極 II型障害に限れば約12年を要していると報告しています。


<双極 II 型障害(Bipolar II Disorder:以下BD II)の疫学・経過>

国内の双極性障害の患者は,全人口の約1%(うつ病の5分の1)前後(厳密にはBD I :
0.4~1.7%,BD II :0.5%)であるとされ,約20 万人が罹患しています。双極スペクトラム障害としてでは,国内でも3~4%, Akiskal の報告では5~7%に上がるともいわれています。米国 National Comorbidity Survey Replication(以下 NCSR:n=9282)の報告(2007年)では,BD II の生涯有病率は1.1%,12ヶ月の有病率は0.8%となっています(CANMAT)。Benazzi ら(2007年)の疫学的研究報告では,イタリア国内の生涯有病率を約5%とし,うつ症状を呈する外来患者の約50%が BD II に罹患していると報告しています。NCSR 報告では,発症時の平均年齢は20.3歳,回答者のほとんどが他のI軸障害,特に46.1%に上る不安障害の併存率(多い順から,社会不安障害>全般性不安障害>外傷後ストレス障害>パニック障害>強迫性障害>広場恐怖)を持っているとしています(CANMAT)。Akiskal らの報告では平均自殺率は19%にも上がり,その中で単極性うつ病は12%,BD I は17%,BD II は24%とし,自殺時にうつ病であった例の46%はBD II,1%がBD I,単極性うつ病が53%となっています。結果的にはBD II の自殺の完遂率は有意に高く,10~15%に及んでいると報告されています(CANMAT)。Akiskal ら(1995年)は単極性うつ病を11年間追跡すると,3.9%がBD I, 8.6%がBD II に移行し,多くは5年以内に変更されたと報告しています。また,軽躁病相の60~70%は大うつ病相の直前ないし直後に起こり,病間期の長さは年齢とともに減少する傾向にあるとし,5~15%では年間4回以上の病相をみる傾向にあり,病間期の社会的能力に問題があるのは約15%にあがるとしています。うつ病相の生活障害度においては,BD I よりBD II の方が重症度は高く,BD II は女性に有意に多く,BD I よりBD II の方が季節の影響が大きいと報告しています(CANMAT)。

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参考文献:Yatham LN,Kennedy SH,Schaffer A,et al:Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT)and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the manegement of patients with bipolar disorder:update 2009:Bipolar Disord 11:225-255,2009

                        十全病院 / Jクリニック 岡 敬 
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by jotoyasuragi | 2010-02-12 10:32 | 心理教育シリーズ

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